在积极应对挑战中推进医疗保障体系建设

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医保研究会

全面建成医保体系是一项浩繁的系统工程。建设一个庞大的全新的“体系”相较于一个“制度”，其艰巨性和复杂性是显而易见的，甚至比前20年全面进行医保制度改革、建立全民基本医保制度，有过之而无不及。一是涉及的领域、环节和利益主体更多，体制机制链条更长；二是需要按照“于法周延，于事简便”的原则，建立健全一系列相互贯通、相互衔接、相互补充、相互促进的制度体系；三是人民群众对医保的期望值越来越高；四是受外部环境（特别是经济环境、体制环境等）制约的程度更高；五是对医保工作者的综合素质、专业技能等要求也更高，等等。

党的十九大报告为新时代医保改革发展擘画出宏伟蓝图，指明了前进方向。当前和今后一个时期，中国医保改革发展的中心任务和核心目标，就是坚定不移地按照党的十九大精神，全面建成新时代中国特色高质量医疗保障体系（简称医保体系）。

全面建成医保体系是一项浩繁的系统工程。建设一个庞大的全新“体系”相较于一个“制度”，其艰巨性和复杂性是显而易见的，甚至比前20年全面进行医保制度改革、建立全民基本医保制度，有过之而无不及。一是涉及的领域、环节和利益主体更多，体制机制链条更长；二是需要按照“于法周延，于事简便”的原则，建立健全一系列相互贯通、相互衔接、相互补充、相互促进的制度体系；三是人民群众对医保的期望值越来越高；四是受外部环境（特别是经济环境、体制环境等）制约的程度更高；五是对医保工作者的综合素质、专业技能等要求也更高，等等。

总之，全面建成医保体系，既有难得的历史机遇，又有严峻的挑战。只要我们不忘初心、牢记使命、保持战略定力和不断改革创新的满腔激情，就能够抓住和用好历史机遇，应对和化解严峻挑战，向着党的十九大报告确定的核心目标奋勇前进，直至全面建成医保体系。

在深入学习领悟党的十九大报告和中央领导的一系列指示的过程中，我也一直在思考如何强抓机遇、应对挑战，奋力推进新时代医保高质量发展，全面建成医保体系这个重大命题。由是，将新时代医保改革发展挑战的应对之策，概括为4句话（16个字）：审时度势、守正创新、稳中求进、协同发展。窃以为，这样便可因势利导地把握住千载难逢的大好机遇，积极主动地应对新时代医保改革发展的严峻挑战，蹄疾而步稳地推进医保体系建设。

审时度势

孔子晚年读《易经》时，总结出“时也，命也”的4字心得。说明了时机、形势对事业成败的极端重要性。春秋时期的著名人物范蠡也说过：“时不至，不可以强生；事不究，不可以强成。”汉代《盐铁论》的作者桓宽也说“明者因时而变，知（智）者随事而制。”宋代名将宗泽的诗曰：“眼中形势胸中策，缓步徐行静不哗。”民主革命的先驱孙中山强调“顺乎世界之潮流，合乎人群之需要。”革命导师毛泽东曾多次指出：“时局决定任务和方针。”以习近平同志为核心的党中央一再强调要注意把握“时”与“势”的变化，自觉做到“因时而变，随事而制。”援引这些先哲时贤的金句箴言，无非是想说明形势、时机的重要性和审时度势、因时而动、顺势而为的必要性。因为，只有善于观察分析形势，预测把握走势，才能增强决策和工作的自觉性、主动性，避免盲目性、被动性；才能根据“时”和“势”的变化，“因时而变，随事而制”，谋定而后动，顺势而为。不然，就会与形势较劲，背时而行，则无异于“盲人骑瞎马，夜半临深池”，必然是“一步向前一步错，几分用力几分差”，必然是南辕北辙、事与愿违。

鉴此，面对新时代医保改革发展的中心任务和核心目标，首先就是静下心来，冷静地、全面地审视、分析现在中国医保所处的时代背景和历史方位，审视分析面临的大好机遇和严峻挑战，才能做到“眼中形势胸中策。”既不因形势大好而盲目乐观、沾沾自喜，也不因挑战严峻而悲观沮丧、一筹莫展；才能始终保持清醒的头脑、坚定的信心、战略的定力；才能既有深思熟虑的谋略，又有慨然而往的胆略；才能朝着既定的方向目标，心无旁骛、义无反顾地前行，将业已开启20多年并取得杰出成就的中国医保改革，一以贯之地进行到底，实现全面建成医保体系的核心目标，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

一段时间以来，习近平等中央领导同志也多次告诫我们，在新时代开启新征程、实现新发展的时候，务必正确认识“时”与“势”的变化，把握好“信心”与“忧虑”的关系，深谙“稳”的要义，强化“进”的举措，蹄疾而步稳地推进各项事业的持续健康发展。同时指出，发展起来以后的矛盾和问题，并不比没有发展起来的时候少。我们正处在船到中流浪更急，路到半山坡更陡，而又非前行不可、非攀登不可的阶段。这些言简意赅、醍醐灌顶的警世之言，对我们审时度势，积极应对新时代医保体系建设面临的各种挑战，具有极其重要的启迪效用和指导意义。

辩证唯物主义认识论告诉我们，客观事物总是不断运动发展的，而且是以矛盾的对立统一的运动形态存在的。也就是说，矛盾无处不有、挑战无处不在。新时代医保改革发展也不例外。因此我们必须用辩证的眼光看待新时代医保改革的机遇与挑战。的确，全民医保制度建立起来以后矛盾和问题，并不比没有建立全民医保制度的时候少，只是矛盾的性质和问题的层级有所不同罢了。

过去是主要表现为有与没有的矛盾，现在则是优与不优、平衡与不平衡、公平与不公平、充分与不充分的矛盾和问题。特别是保障、福利的刚性效应、加上泛福利化等错误倾向的影响，社会成员对医疗保障的期望预期越来越高，日益增长的健康保障需要与经济新常态下的经济承受能力之间的矛盾，与医保基金有限性之间的矛盾越来越突出。医保基金支付的压力也越来越大，保持基金收支平衡的难度越来越大。反欺诈骗保，防范各种风险的任务越来越艰巨复杂。

另外，医保制度发展的体制环境虽然有了一定程度的改善，行政管理分割、内耗的局面得到一定程度的扭转，但是如何提升全国统一的社会保险公共服务质量和水平又遇到始料不及的矛盾和问题（坊间的说法是“那边缝合了一针，这边又切开一刀”）。

统筹协调“三医联动”的任务仍相当艰巨，医保相关领域的配套改革和制度体系建设还有很长的路要走。特别是医保的法制体系建设还很不完善，无法可依和执法不严并存，与实现法治医保的目标，还有相当的距离。医保的治理体系和治理能力还不适应国家治理现代化和人民群众的需要，等等。这些都是非常现实的严峻挑战，也是我们必须面对并切实加以解决的矛盾和问题。

挑战与机遇同在，但机遇大于挑战。新时代医保体系建设，有着前所未有的大好机遇。

首先，有习近平新时代中国特色社会主义思想（尤其是习近平民生思想、社会保障思想）统领指引，有党的十九大擘画的新时代医保改革发展的宏伟蓝图，有党和政府的一系列政策支持，有全国人民的高度关切和积极参与（无论是党和政府的重视程度、财政投入力度、还是社会各方面的关切度，都是前所未有的）。

第二，有改革开放40年（医保改革20年）取得的巨大成就和宝贵经验，为医保继续前行打下了坚实的基础（包括物质基础、思想基础、理论基础、实践基础、制度基础和群众基础），这是20年前医保改革不可比拟的。

第三，经过20年医保改革的伟大实践，我们已经有了一支政治过硬、业务精良、工作扎实、爱岗敬业的医保人队伍，尤其是他们在长期改革实践中锤炼出来的中国医保精神（尊重实践的精神、敢于坚守的精神、勇于担当的精神、善于研究的精神、特别能战斗的精神、充满医保激情的精神）。所有这些有利条件，足以应对一切挑战，“逢山开路、遇水架桥”，攻坚克难、一往无前、直抵胜利彼岸。

“风吹云走天不动，浪打船头道不移”。只要我们不忘初心、牢记使命、保持战略定力，就会抓住并用好大好机遇，巩固发展40年改革开放，20年医保改革的丰硕成果，积极应对各种挑战，着力化解医保发展中不平衡、不充分的矛盾。按照党的十九大确定的新时代医保改革发展的逻辑方向和战略目标，兜底线、织密网、建机制、补短板、强弱项，扎实推进医疗保障体系建设，实现中国医保事业高质量发展。

守正创新

守正与创新，是辩证的统一，是事物发展的内在逻辑和客观规律；是我们党领导革命和建设的优良传统和宝贵经验；也是中国20年医保改革的重要特征和基本经验。习近平新时代中国特色社会主义思想体系中无处不闪烁着守正创新的智慧光芒。

——守正，就是坚守正道，笃行大道；就是坚守医保的规律和原则，巩固发展医保改革20年取得的成就和经验。其中最重要、最核心的就是要坚守医保“三基”，即基本原则、基本方针、基本制度。对“三基”的坚守，一定要做到坚信不疑、坚定不移、坚持不懈，不能有丝毫的动摇、松懈和苟且。

限于篇幅，这里只着重谈一下坚守基本方针。“广覆盖（全覆盖）、保基本、多层次、可持续”的12字方针，是一个反映医保规律性、体现时代性、富有创造性的极具中国特色、中国智慧的医保指导方针，也是社会保障制度建设的基本方针（这是中国医保改革对社会保障制度建设的一大贡献）。

在这个12字方针中，“保基本”3个字是核心和关键。“保基本”，就是保障人民群众基本医疗需求的简称，也是“保障适度”的通俗说法。之所以说“保基本”是核心和关键，就是因为只有坚守“保基本”，才可能实现“全覆盖”；只有坚守“保基本”，才可能发展“多层次”（保障体系）；只有坚守“保基本”，才可能实现“可持续”（发展）；只有坚守“保基本”，才能实现人民当前利益和长远利益的统一，才可能满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。质言之，如果在“保基本”这个根本性功能上动摇了、放松了、甚至丢掉了，必然给中国医保制度造成巨大风险，甚至“灭顶之灾”，人民群众长远的、根本的医保权益就会受到灾难性的损失。

——创新，就是除旧布新、革故鼎新，就是与时俱进，就是“因时而变、随事而制”。守正是创新的根基，创新是守正的活力和继续发展的动力。实践证明，保持不断创新的激情，是事业成功的核心所在。

中国医保改革20年的历史，就是一部立足中国国情，从实际出发，在实践中探索创新的历史，中国医保制度本质上就是一个创新的制度。创新是活力的泉源，也是前进的动力。只有不断创新，才能使中国医保制度充满生机和活力，才能充分释放制度功能优势，才能跟上时代步伐、满足人民日益增长的健康福祉需要。不然这个制度就会僵化，就没有活力和生命力。

新时代医保创新，就是要在坚守正道、坚守“三基”的根本前提和基础上，主要通过完善制度要素、健全运行机制、更新政策工具、改善管理方式、深化相关领域的配套改革、按照“于法周延，于事简便”的原则建立健全一系列相关制度体系等结构性改革和各种要素的优化配置，创造出新的、更高的医疗保障质量和效益，即性价比相当、成本效益相当的优质医保。

新时代、新阶段医保创新，应该瞄准核心目标、抓住主要矛盾、紧扣主线、守住底线，着力在运行机制和管理方式上进行创新。当前，要着力在以下五个方面和环节不断创新：

1.创新体制机制，将数以千万计的新经济组织和新业态从业人员纳入保障范围，实现应保尽保的全民医疗保障。

2.创新管理方式，加快医保经办机构“四化”（即法人化、专业化、职业化、社会化）改革步伐；提高医保基金统筹层次（巩固扩大地市级统筹，有条件的可实行省（市）级统筹，但目前还不具备实行全国统筹的条件）、提高管理质量和效率，充分发挥医保互助共济功能和“大数法则”效应；创新管理手段和工具，把寓管理于服务的人本管理与实施互联网+医保、大数据、云计算等现代管理手段有机结合起来，既提高管理效率，又提高管理“温度”。

3.创新医保基金购买医疗、医药服务的方式和机制，总结推广按病种（病组）分值付费、“带量采购”、“医保待遇清单”等以成本效益为价值取向的战略性购买方式，既提高医保基金的使用效率，让人民群众获得性价比相当、成本效益相当的医疗保障服务，又充分发挥医保支付在助推相关领域改革和资源配置中的调节促进作用。

4.创新协调推进“三医联动”的体制机制，将三医联动改革“升级”为三医融合创新、协同发展，使三医在为实现全过程、全周期保障人民健康的共同目标中，充分发挥各自的特长和优势，使三医各自的特长更特、优势更优、亮点更亮，创造出三方共赢的新优势、新价值、新绩效。

5.创新监管方式和机制，把集中开展反欺诈骗保专项行动与经常性全程监管结合起来，把“打老鼠”与“堵漏洞”结合起来，把提高医保队伍监管能力与运用高科技监管手段结合起来，确保基金完整安全，有效防范医保面临的各种风险（包括道德风险、制度风险和社会风险），确保医保制度稳健运行和可持续发展。

稳中求进

稳中求进，是指导各项工作的总基调、总原则、总要求，也是应对新时期医保改革发展面临的各种挑战的基本方略。要深刻理解“稳”的要义，增强“进”的举措，恰当准确地处理好“稳”与“进”的关系。蹄疾而步稳地推进新时代医保改革持续健康发展。

稳中求进，最关键的是要深刻认识医疗保障制度改革发展是一个循序渐进的过程，是一棒接一棒的接力赛。务必按照党的十九大提出的坚持从人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题入手，既尽力而为，又量力而行，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干，行稳致远、久久为功。任何心浮气躁、急功近利的想法和做法都是要不得的。欲速则不达，只会给大局造成被动和损失。

本着分清轻重缓急、突出重点、着力解决主要矛盾的思路，当务之急也是重中之重，应当在以下4个方面强化“进”的举措，并务必取得突破性、实质性的进展：

1.完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。这既是制度体系建设的基础性工作，又是实现医保高质量发展的战略性任务。一是要完善优化制度要素，规范筹资机制、保障机制、待遇动态调整机制，明晰权责关系，合理确定政府与个人责任（缴费）分担比例等基础性、关键性机制，避免形成泛福利化的路径依赖，给制度的公平性和可持续发展埋下隐患，既给职工医保制度造成冲击，又迫使政府财政背上不堪重负的“高压锅”。二是要进一步厘清社保与商保的定位与边界，处理好社、商两保之间的关系，各归其位、各行其道、各展其长、在优势互补、相互促进中，各自都得到相应的长足发展。三是对于比较规范的城镇职工医保制度，要在坚持巩固制度基本面的同时，对因受历史条件和认识水平的局限，形成的某些制度要素的缺陷（如个人账户、退休人员不缴费等），应由国家层面在深入调研、充分论证的基础上，作出适当调整和完善。这属大政方针的范畴，在国家未作出调整之前，任何地方不得自行其是、擅自改变。否则对制度建设、对大局稳定都不利。

2.加快全国统一的社会保险公共服务平台建设，切实提高医保公共服务的质量和水平，进一步增强人民的获得感、幸福感和安全感。这方面经过多年的努力，已有相当的基础，新医保管理机构的成立，在改变行政管理分割局面的同时，给经办管理和统一的公共服务又带来了始料不及的新矛盾新问题，只有积极稳妥地把这些新矛盾、新问题解决好，广大群众才能获得更统一、更公平、更便捷、更精准、更优质、更可靠的医保服务。

3.加快长期照护保险制度建设，既化解老龄化社会风险、解决数以千万计的失能、失智群体的生活照料和医疗护理需求，又适度剥离基本医保、基本养老保险制度的“非核心功能”，更好地发挥其制度的本位功能优势，实现更加公平、更可持续发展。

4.加快医保法制建设步伐，将被实践证明是正确可行的、具有普遍意义的改革经验和政策措施上升到法律层面。应在修订社会保险法的基础上，制定医疗保障法、长期照护保险法等法律法规，逐步实现法治医保。这是中国医保制度得以巩固、完善、成熟、定型的根本途径和保障。

协同发展

为了应对新时代医保改革发展面临的严峻挑战，推进医保高质量发展，全面建成医疗保障体系，全方位、全周期为人民健康服务，满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要，推进方略和方式也必须与时俱进。其中最为重要、最为关键的是，要将三医联动改革“升级”为三医融合创新、协同发展。

融合创新，主要是通过三医要素的优化组合，创造出新的更高的价值和效益。协同发展，主要是指三医各方在共商、共建医保体系，实现协作的共同目标（全方位、全周期保障人民健康，实现健康中国，全面建成小康社会这个核心战略目标）的同时，使三医各方的优势、特长都得到更好地发挥，都得到更好的发展，实现共赢共享。但是，这和过去那种“三医合一”，“一医独大”的主张是有本质区别的。

融合创新、协同发展，是三医联动改革在新时代发展的必然趋势，也是新时代综合应对各种挑战，全面建成高质量医保体系的必然要求。全面建成高质量医保体系，最显著、最本质的要求是具有全局性、整体性、系统性、协同性。

所谓全局性，就是必须从党和国家“五位一体”的总体布局、“四个全面”的战略布局和健康中国的战略高度和长远角度，谋划推进医保体系建设。

所谓整体性，就是要把医疗保障的相关领域的改革发展，特别是医疗、医药、医保三大领域的改革发展，进行统筹谋划，一体推进，集合成一个整体，即一个总的体系。

所谓系统性，就是按照医保体系的逻辑联系和三医运行的客观规律，把问题导向和目标导向有机结合起来，紧扣主线、瞄准核心目标、循序推进（而不是各行其是、更不是东一榔头西一棒子地零打碎敲）。

所谓协同性，就是要把健康中国的五大基本要素（健康生活、健康服务、健康保障、健康环境、健康产业）、把医疗保障体系的五大基本制度（基本公共卫生服务制度、基本医疗服务制度、基本医疗保险制度、基本医药供应保障制度、综合监管制度）按照“于法周延，于事简便”的原则，全面建设成相互衔接、相互贯通、相互补充、相互促进的医疗保障制度体系，充分发挥协同效应、制度优势和保障合力。

综上所述，基本结论是，只要坚持做到审时度势、守正创新、稳中求进、协同发展，就一定能积极应对各种挑战，扎实推进新时代医保高质量发展，实现全面建成新时代中国特色高质量医保体系的核心目标。

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